Школьная дезадаптация: психоневрологическое и нейропсихологическое исследование

Школьная дезадаптация:
психоневрологическое
и нейропсихологическое исследование

Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин, Н.Г. Манелис,
Т.Ю. Успенская, Н.Ю. Суворинова, Т.Х. Борисова

(«Вопросы психологии», 1999, N 4)

В последние годы значительное внимание уделяется анализу проблем, возникающих у детей в связи с началом школьного обучения [1]—[9]. Переход от условий воспитания в семье и дошкольных учреждениях к качественно иной атмосфере школьного обучения, складывающейся из совокупности умственных, эмоциональных и физических нагрузок, предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Учеными обсуждаются проблемы детей из группы риска формирования школьной дезадаптации (ШД) и активно разрабатываются подходы к профилактике и коррекции проявлений ШД. Между тем сам феномен ШД, а также распространенность и причины его возникновения в современной популяции детей школьного возраста проанализированы недостаточно. Что же следует понимать под ШД? Обычно рассматриваются три основных типа проявлений ШД [3]: 1) неуспех в обучении по программам, соответствующим возрасту ребенка, включающий такие признаки, как хроническая неуспеваемость, а также недостаточность и отрывочность общеобразовательных сведений без системных знаний и учебных навыков (когнитивный компонент ШД); 2) постоянные нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам, обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой (эмоционально-оценочный, личностный компонент ШД); 3) систематически повторяющиеся нарушения поведения в процессе обучения и в школьной среде (поведенческий компонент ШД). У большинства детей, имеющих ШД, достаточно четко могут быть прослежены все три указанных компонента, однако преобладание среди проявлений ШД того или иного из них зависит, с одной стороны, от возраста и этапов личностного развития, а с другой — от причин, лежащих в основе формирования ШД [3].

В связи с разнообразием факторов, обусловливающих ШД, данная проблема изучается не только психологами и педагогами, но также медиками, прежде всего неврологами и психиатрами [1]—[9], [12], [14]—[15]. Одним из основных направлений современных медицинских исследований проблемы ШД является оценка роли, которую играют в ее развитии нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС), возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг [1]—[3], [5]—[9], [12], [14]—[15]. Учитывая это, перспективным подходом к изучению ШД может служить комплексное психоневрологическое и психологическое исследование.

Материал и методы

Причины ШД анализировались нами на основании результатов психоневрологического и нейропсихологического обследования 537 учащихся (300 мальчиков и 237 девочек) трех московских общеобразовательных школ. Дети находились в возрасте от 7 до 10 лет и обучались в классах с 1—Ш по V по программе 1—3 (предусматривающей пропуск IV класса). Таким образом, обследование проходили дети с первого по четвертый год обучения в школе, т.е. в основном учащиеся начальных классов. Обследованием охватывались целиком отдельные классы в школах после получения согласия на его проведение педагогического коллектива и родителей учащихся. Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица I

Распределение обследованных школьников
начальных классов по возрасту и полу

Годы обучения в школе	Возраст, годы	Число мальчи- ков	Число девочек	Всего детей
1	7	107	91	198
2	8	93	73	166
3—4	9—10	100	73	173
Всего		300	237	537

В ходе психоневрологического обследования проводились беседы с ребенком и его родителями, оценивались данные из поликлинических карт. На основании этих сведений изучались особенности анамнеза, при этом обращалось внимание на наличие патологии беременности и родов, характер раннего психомоторного развития, сведения о перенесенных ребенком заболеваниях. Затем проводился общий осмотр с развернутым исследованием неврологического статуса. Во время нейропсихологического обследования у детей оценивались общий уровень интеллектуального развития и степень сформированности отдельных высших психических функций: гнозиса, праксиса, речи, памяти. В основе нейропсихологического исследования лежала методика А.Р. Лурия [11], адаптированная для детского возраста.

Вывод о наличии ШД у ребенка делался на основании сведений о его поведении и успеваемости, которые сообщались родителями и педагогами. В качестве критериев состояния ШД были использованы три основных типа проявлений ШД по Н.В. Вострокнутову [3]. По окончании обследования специалистами-неврологами и психологами проводилось обсуждение полученных результатов индивидуально для каждого ребенка с ШД, формулировалось совместное заключение и при необходимости давались рекомендации по преодолению трудностей в обучении и поведении. При наличии соответствующих показаний дети с обнаруженной патологией направлялись на дополнительные консультации (педиатра, окулиста, отоларинголога, семейного психолога, психиатра) и исследования (электроэнцефалография, электронейромиография, компьютерная томография и др.).

Результаты и обсуждение

Рис. 1Частота нарушений, сопровождающихся школьной дезадаптацией
у учащихся младших классов, %

Согласно результатам проведенного обследования, ШД «мела место всего у 31,6% из 537 обследованных детей, в том числе у 42 % мальчиков и 18,6 % девочек (табл. 2). Установленные на основании психоневрологического и нейропсихологического анализа причины ШД были разлелены нами на четыре основные формы (рис. 1): минимальные мозговые дисфункции (всего диагностированы у 16,5% школьников), неврозы и невротические реакции (8,4 %), психические заболевания (3,7 %), неврологические заболевания и их последствия (3 %). Остановимся на характеристике этих состояний более подробно.

Таблица 2

Частота встречаемости нарушений, являвшихся причинами ШД
у младших школьников, %

Формы нарушений	Среди всех детей	Среди мальчиков	Среди девочек
Минимальные мозговые дисфункции,	16,5	22,0	9,7
включая СДВГ	7,6	11,2	2,5
Неврозы и невротические реакции	8,4	9,3	7,2
Неврологические заболевания	3,0	4,3	1,3
Психические расстройства	3,7	6,3	0,4
Всего	31,6	42,0	18,6

Как следует из табл. 2, наиболее распространенной причиной ШД оказались минимальные мозговые дисфункции (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как особые формы дизонтогенеза, характеризующиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. При этом необходимо иметь в виду то, что «высшие психические функции, как сложные функциональные системы, не могут быть локаализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга» [10].

При ММД наблюдается задержка в темпах развития тех или иных функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как поведение, речь, внимание, память, восприятие и другие виды высшей психической деятельности. Следует отметить, что по общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы или в отдельных случаях субнормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении. Вследствие дефицитарности отдельных высших психических функций, ММД в обследованной группе детей проявлялись в виде нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). Лишь в единичных случаях дисграфия, дислексия и дискалькулия наблюдались нами в изолированном, «чистом» виде, тогда как значительно чаще их признаки сочетались между собой, а также с обнаруживавшимися у детей в момент обследования или в анамнезе нарушениями развития устной речи, что согласуется с данными литературы [9], [14]. Тем не менее можно говорить о преобладании у 6,9 % обследованных школьников проявлений дислексии и дисграфии (которые в большинстве числе случаев наблюдались одновременно), а у 2 % — дискалькулии.

Между тем среди детей с ММД в качестве относительно однородной по характеру поведенческих нарушений и когнитивных трудностей можно было выделить группу детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ). Из общего числа обследованных школьников СДВГ был диагностирован у 7,6 % детей, тогда как среди всех случаев ММД на его долю приходилось 46 %. СДВГ характеризовался несвойственными для нормальных возрастных показателей избыточной двигательной активностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Вместе с тем дети с СДВГ часто выделяются своей неловкостью, неуклюжестью, которые часто обозначаются как минимальная статико-локомоторная недостаточность. Проявления и причины СДВГ подробно рассматриваются в [2], [7].

Следует отметить, что у многих детей с СДВГ наблюдались нарушения в развитии речи и трудности в формировании навыков чтения, письма и счета. Сопутствующие признаки дислексии и дисграфии были отмечены нами у 66 %, дискалькулии — у 61% детей с СДВГ. С другой стороны, дислексия, дисграфия и дискалькулия у детей часто сопровождались нарушениями внимания. Нарушения внимания в этих случаях имели вторичный характер и возникали в условиях перенапряжения, стресса, когда к детям предъявлялись завышенные требования в ходе тех форм интеллектуальной деятельности, которые обеспечивались недостаточно сформированными высшими психическими функциями и навыками. Между тем разграничение СДВГ с другими вариантами ММД обычно не вызывает затруднений и основывается, с одной стороны, на выявлении ведущего симптомокомплекса по данным неврологического и психологического исследований, а с другой — на менее значительной выраженности проявлений дислексии, дисграфии и дискалькулии [2], [14].

На первый взгляд полученные нами показатели частоты дислексии и дисграфии (6,9 %) и дискалькулии (2 %) среди обследованных школьников выглядят заниженными по сравнению с опубликованными в последние годы данными других авторов, согласно которым распространенность дислексии и дисграфии среди младших школьников составляет 10—11 % [9], а дискалькулии — 5—6 % [15]. Однако последние результаты характеризуют общую популяцию младших школьников, без исключения из нее детей с СДВГ, имеющих сопутствующие трудности формирования навыков чтения, письма и счета. При подсчете суммарных показателей, включающих случаи дислексии, дисграфии и дискалькулии в группе детей с СДВГ, частота дислексии и дисграфии среди обследованных нами школьников составит 11,9%, а дискалькулии — 6,5 %, что вполне согласуется с данными других авторов.

Этиология ММД у большинства детей определялась отягощенным анамнезом и прежде всего — различными неблагоприятными воздействиями на развивающийся мозг в периоды внутриутробного развития и родов. С учетом этого нами был проведен тщательный анализ анамнестических данных в группе детей с ММД; результаты которого подтвердили ведущую роль в формировании ММД патологии беременности и/или родов (85 % случаев), т.е. фактора, который часто обозначается медиками как раннее органическое поражение ЦНС. Известно, что наиболее высокие темпы роста и развития мозга у человека наблюдаются в периоде позднего пренатального онтогенеза (вторая половина беременности) и продолжаются до 20-й недели после рождения, причем пик этих процессов совпадает с физиологическими сроками родов [13]. Данный период, когда формируются специфические человеческие черты структурной организации мозга и когда интенсивность процессов созревания структур ЦНС особенно велика, является одним из критических периодов развития. В этот период онтогенеза развивающийся мозг особенно чувствителен к влияниям, задерживающим рост и вызывающим нарушения нормального развития [13].

Помимо фактора раннего органического поражения ЦНС, существенная роль в развитии ММД принадлежит генетическим механизмам [2], [4], [5], [9]. Генеалогический анализ в семьях обследованных нами детей с ММД позволил предполагать наличие наследственной предрасположенности к развитию ММД у 37 % из них, так как признаки ММД были выявлены в результате непосредственного обследования у родных братьев (сестер) пациентов и, катамнестически, — у их родителей. Следовательно, у значительного числа обследованных нами детей этиология ММД, по-видимому, носила комплексный характер и определялась как ранним органическим поражением ЦНС, так и генетическими механизмами.

Вместе с тем многие авторы подчеркивают, что наряду с биологическими (ранним органическим поражением ЦНС и генетическим) важную роль в формировании ММД у детей играют социально-психологические факторы [2], [5], [7], [14]. Как и другие исследователи, мы придерживаемся следующей точки зрения: внесемейные и внутрисемейные влияния опосредуют отдаленные воздействия на интеллектуальное развитие ребенка предшествовавших поражений ЦНС в ходе внутриутробного развития или во время родов. По-видимому, значение биологических факторов имеет решающее значение в первые годы жизни ребенка, но затем возрастает роль социально-психологических факторов и прежде всего — внутрисемейной ситуации. Изучение взаимодействия социально-психологических и биологических факторов в их влиянии на развитие ММД у детей требует дальнейшего развернутого междисциплинарного исследования. Что касается группы обследованных нами детей с ММД, то в ней обращала на себя внимание высокая частота следующих двух негативных обстоятельств: воспитание в неполных семьях (чаще в отсутствие отца); проживание в условиях недостаточной материальной обеспеченности и/или неблагополучных бытовых условиях.

Как показали полученные нами данные, среди мальчиков частота ММД оказалась в 2,3 раза выше, а СДВГ — в 4,5 раза выше, чем среди девочек. Относительное преобладание ММД среди мальчиков может быть объяснено рядом причин: 1) влиянием наследственных факторов, 2) более высокой уязвимостью плода мужского пола по отношению к патологическим воздействиям в периоды беременности и родов, 3) относительно меньшей степенью функциональной межполушарной асимметрии у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсаторных возможностей при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую психическую деятельность [2], [9].

Второй по распространенности причиной ШД явились неврозы и невротические реакции, которые были диагностированы у 9,3 % мальчиков и 7,2 % девочек (табл. 2). Частота встречаемости неврозов и невротических реакций была значительно меньше, чем ММД, зависела от пола обследованных детей и оказалась близкой у мальчиков и девочек. Ведущей причиной невротических страхов, различных форм навязчивостей, сомато-вегетативных нарушений, истеро-невротических состояний в этой группе детей были острые или хронические психотравмирующие ситуации, неблагоприятная обстановка в семье, неправильные подходы к воспитанию ребенка, а также трудности во взаимоотношениях с педагогом и одноклассниками. Важным предрасполагающим фактором к формированию неврозов и невротических реакций были личностные особенности детей, в частности тревожно-мнительные черты, повышенная истощаемость, склонность к страхам, демонстративному поведению. Между тем в анамнезе у многих детей этой группы имелись сведения о наличии патологии беременности и родов, которая, однако, не проявлялась к моменту настоящего обследования нарушениями развития высших психических функций (о чем свидетельствовали данные нейропсихологического обследования) и ММД. Последний факт, вероятно, может рассматриваться, с одной стороны, как подтверждение высокой пластичности развивающегося мозга, но, с другой стороны, компенсация ранних органических повреждений мозга может оказаться недостаточно полной и обусловливать развитие состояния, обычно обозначаемого термином «невропатия», на фоне которого под действием психотравмирующих факторов и формируется картина неврозов или невротических реакций (рис.2).

Довольно своеобразной оказалась динамика частоты встречаемости ММД и неврозов среди детей разных лет обучения в школе (табл. 3). Если частота встречаемости ММД последовательно уменьшалась с 18,2% у первоклассников и 17,5% у второклассников до 13,9 % у детей на третьем-четвертом годах обучения, то распространенность неврозов и невротических реакций, наоборот, характеризовалась постепенным возрастанием с 7,1 % на первом году обучения до 9,2 % на третьем-четвертом. Что касается ММД, то уменьшение их числа при переходе от группы детей 7 лет к 9—10-летним очевидно отражало достижение детьми степени сформированности высших психических функций того уровня, который соответствует нормальным возрастным показателям. Вполне возможно, что компенсация ранее отмечавшихся нарушений у ряда детей наступила благодаря своевременному применению психолого-педагогических и медицинских коррекционных методов. Не исключено, что в некоторых случаях, несмотря на исчезновение по мере взросления когнитивных нарушений (являющихся важным критерием для диагностики ММД), у детей продолжали сохраняться или усиливались в условиях хронических психотравмирующих воздействий эмоциональные расстройства, что и послужило основанием для постановки диагноза «невроз» на момент проведения настоящего исследования. Это тем более вероятно, что в основе как ММД, так и неврозов часто лежат биологические факторы (невропатия, раннее органическое поражение ЦНС). Однако сам по себе факт нарастания частоты неврозов и невротических реакций от первого к третьему-четвертому годам обучения в группе обследованных школьников не может не вызывать настороженности и, на наш взгляд, должен послужить основанием для дальнейшего углубленного медико-психологического исследования.

Таблица 3

Частота выявления минимальных мозговых дисфункций и неврозов среди младших школьников в разные годы обучения) %

Годы обучения в школе	Минимальные мозговые дисфункции	Неврозы и невротические реакции
1	18,2	7,1
2	17,5	9,0
3—4	9—10	9,2

3,7 % детей страдали психическими заболеваниями, в том числе умственной отсталостью, аффективными расстройствами, шизофренией. Относительно высокий показатель частоты психической патологии среди мальчиков (6,3 %) обусловливался прежде всего рядом случаев умственной отсталости среди первоклассников, которые не были диагностированы в дошкольном возрасте. В дальнейшем эти дети были переведены во вспомогательные школы.

У нескольких детей (всего — 3 %) ШД была связана с неврологическими заболеваниями, в том числе последствиями закрытой черепно-мозговой травмы или перенесенной нейроинфекции, хроническими головными болями, нейросенсорной тугоухостью, эпилепсией, детским церебральным параличом, а также относительно редко встречающимися наследственными заболеваниями (генерализованным тиком — синдромом Туретта, миотонической дистрофией).

Заключение

Таким образом, ШД оказалась весьма распространенным явлением среди учащихся начальных классов. ШД имела место всего у 31,6% из 537 обследованных детей в возрасте 7—10 лет. В табл. 4 представлены данные, характеризующие вклад каждого из четырех основных типов психоневрологических нарушений (ММД, неврозы и невротические реакции, неврологические заболевания и их последствия, психические расстройства) в формирование ШД в изучавшейся группе детей. Более половины случаев ШД обусловливались ММД, которые были диагностированы у 52,2 % школьников с проявлениями ШД и с аналогичной частотой среди мальчиков (52,4 %) и девочек (52,1 %). Неврозы и невротические реакции встречались среди детей с ШД значительно чаще среди девочек (38,7 %), чем среди мальчиков (22,2 %). С другой стороны, у мальчиков на возникновение ШД гораздо большее влияние оказывали неврологические (10,3 %) и психические (15 %) расстройства, в то время как у девочек с ШД они обнаруживались реже (7 и 2,2% соответственно).

Таблица 4

Относительный вклад основных форм психоневрологических нарушений
в формирование ШД у учащихся младших классов, %

Формы нарушений	Среди всех детей	Среди мальчиков	Среди девочек
Минимальные мозговые дисфункции,	52,2	52,4	52,1
включая СДВГ	24,1	26,7	13,4
Неврозы и невротические реакции	26,6	22,2	38,7
Неврологические заболевания	9,5	10,3	7,0
Психические расстройства	11,7	15,1	2,2
Всего	100,0	100,0	100,0

Проведенное исследование показало высокую информативность комплексного неврологического и нейропсихологического исследования в объективизации причин ШД. Как показывают полученные данные, одним из основных факторов, способствующих формированию ШД, являются нарушения функций ЦНС, возникающие вследствие различных неблагоприятных воздействий на развивающийся мозг. Следует отметить, что в задачи проведенного исследования не входила целенаправленная оценка такого важного фактора ШД, как соматическая ослабленность ребенка, и ее влияния на когнитивные функции, эмоционально-волевую сферу и поведение ребенка. Решение этой сложной проблемы безусловно требует специального изучения. Тем не менее полученные нами данные могут рассматриваться с точки зрения современной характеристики учащихся младших классов общеобразовательных школ. В связи с этим они могут быть учтены при решении вопросов по оптимальному планированию и организации помощи детям, имеющим ШД.

Рис. 2Относительный вклад психоневрологических нарушений
в формирование школьной дезадаптации у учащихся младших классов

Использованный междисциплинарный медико-психологический подход к анализу ШД не только оказался высокоинформативным для диагностики различных форм нарушений нервно-психического развития, лежавших в ее основе, но также способствовал определению наиболее оптимальной тактики преодоления проявлений ШД индивидуально для каждого школьника. С учетом возможных причин формирования ШД и в частности, ММД и неврозов, под динамическим наблюдением специалистов-неврологов и психологов, начиная с младшего возраста, должны находиться дети, родившиеся в результате патологически протекавших беременности и родов, с указаниями в анамнезе на задержанное или дисгармоничное психомоторное и речевое развитие. Что касается проведения коррекционных мероприятий при ММД и других состояниях, приводящих к ШД, то они должны строиться на основе индивидуального подхода с учетом результатов обследования специалистами различного профиля.

1.Ахутина Т.В. Нейропсихология индивидуальных различий детей как основа использования нейропсихологических методов в школе // 1-я Международная конференция памяти А.Р. Лурия / Под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной. М.: Изд-во МГУ, 1998. С. 201—208.

2.Бадалян Л.0. Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы дефицита внимания у детей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1993. № 3. С. 74—90. 3. Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации // Школьная дезадаптация. Эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. М., 1995. С.8—II. 4. Григоренко Е.Л. Генетические факторы, влияющие на развитие девиантных форм детского поведения // Дефектология. 1995. № 3. С. 3—22. 5. Глезерман Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. М.: Наука, 1983. 6. Диагностика школьной дезадаптации / Под ред. С.А. Беличевой, И. А. Коробейникова, Г.Ф. Кумариной. М.: 1993. 7. Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания у детей // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. № 1. С. 57—61. 8. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995. 9. Корпев А.Н. Дислексия и дисграфия у детей. СПб.: 1995. 10. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М.: Изд-во МГУ, 1969. 11. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973.

12.Микадзе Ю.В. Нейропсихологический анализ формирования психических функций у детей // 1-я Международная конференция памяти А.Р. Лурия / Под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной. М.: Изд-во МГУ, 1998. С. 225—231.

13.Мозг и поведение младенца / Под ред. О.С. Адрианова. М.: Ин-т психологии РАН, 1993.

14.Gaddes W.H., Edgell D. Learning disabilities and brain function: A neuropsychological approach, 3d ed. N.Y.: Springer, 1994.

15.Shalev R. Developmental dyscalculia // Perat M.V. (ed.) New developments in child neurology. Bologna: Monduzzi Editore, 1998. P. 635—641.

Поступила в редакцию 27.1.1998 г.

---